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医事課の諸証明
窓口にて証明書
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診断書料金のお
支払い及び交付
(職印)
確認後、帰宅
診断書（所見書を含む）発行のご案内
医療法第17条第1項に従って、診断書（所見書を含む）は、患者が死亡し、又は意識のない場合を除き患者本人のみが発行できます。（過去の診断書の写し発行は該当しない）
注意事項
- 国際診療センターでは患者のための英文の医療診断書を作成しません。また診断書は、必ず診療時に医師の方まで直接要請してください。
- もし、診療後に医療診断書を要請する場合、国際診療センターからは医師に医療診断書の作成を要請しないため、再度診療を受けなければなりません。またこの時の診療費も別途請求されますので、注意が必要です。
診療記録の閲覧及び写し交付に必要なもの
- 診療記録の閲覧及び写し交付のためには、患者の身分証明書（外国人登録証及びパスポート）が必要です。
- 患者本人以外の代理人が受け取る場合には、下記のものを持参してください。
- 身分証明書（パスポート又は外国人登録証）
- 患者の身分証明書の写し（パスポート又は外国人登証）
- 家族関係証明書又は住民登録証の写し
- 診療記録の閲覧に関する同意書の写し
- 身分証明書（パスポート又は外国人登録証）
- 患者の身分証明書の写し（パスポート又は外国人登証）
- 診療記録の閲覧に関する同意書の写し
- 委任状の写し
必要なもの – 患者の同意が得られない場合
- 但し、医療法に規定する親族がいない患者の場合に限って、兄弟又は姉妹が患者の同意が得られない各状況別必要なものを提出し、又は親族がいないことを証明する書類を提出することで診療記録の閲覧及び写し交付の申請が可能になります。
- 患者の同意が得られない場合、写し発行の申請権限の持つ親族や親族の法廷代理人又は任意代理人による申請は可能です。
例）死亡した患者の写し交付を第3者に委任し申請する場合に必要なもの：外国人登録証明書、親族の身分証明書、親族と代理人間の委任状、申請者（代理人）の身分証明書
患者が死亡した場合
- 申請者（親族）の身分証明書又はその写し
- 患者との親族関係証明書類 (外国人登録証明書)
* 外国人登録証明書に患者との関係が明示されること。
- 死亡が確認できる書類（死亡診断書、除籍謄本など）
患者が意識不明又は重症疾患・怪我により、自
筆の署名ができない場合
- 申請者（親族）の身分証明書又はその写し
- 患者との親族関係証明書類 (外国人登録証明書)
* 外国人登録証明書に患者との関係が明示されること。
- 患者の意識不明又は重症疾患・怪我により、自筆の署名ができないことが確認できる診断書
患者が行方不明の場合
- 申請者（親族）の身分証明書又はその写し
- 患者との親族関係証明書類 (外国人登録証明書)
* 外国人登録証明書に患者との関係が明示されること。
- 行方不明が確認できる書類（裁判所の失踪宣告決定書の写しなど）
患者が意思無能力者の場合
- 申請者（親族）の身分証明書又はその写し
- 患者との親族関係証明書類 (外国人登録証明書)
* 外国人登録証明書に患者との関係が明示されること。
- 意思無能力者であることが確認できる書類（裁判所の禁治産宣告決定書の写し、精神健康医学科の診断書など）
診療記録の写し交付の流れ
医事課への受付及
び診療科への申請
写し交付の窓口を
訪問（地下1階の映
像医学科）
身分証明書の確認
及び必要書類の提
出
お支払い及び診療記
録の写しの受け取り
医務記録の写し及び映像交付のご案内
- 医療法第21条に従って、医務記録の写しを要請する際には、患者本人が（患者本人ではない場合は必要な書類を持参し）病院まで来なければなりません。患者は身分証明書を持参の上、国際診療センターを訪問し、医務記録の写しの要請様式を作成してください。
- 患者本人以外の代理人が受け取る場合は、患者との関係に応じた必要書類を持参して頂きます。* 下表を参照
- 同意書と委任状は、原本であること、また各署名は必ず自筆の署名でなければなりません。
- 印鑑及び指印は認められませんので、ご注意ください。
証明書発行のご案内
入院/退院確認書
ⓘ
一般診断書（英文）
ⓘ
通院診療確認書
ⓘ
出生証明書
ⓘ
身分証明書, 退院時の領収証
身分証明書
身分証明書
身分証明書
医事課
お支払い窓口
- 自筆の署名は、本人の氏名を第3者が読み取れるよう、正字体でお願いします。
- 必要書類（外国人登録証明書など）は、発行日から3ヶ月以内の原本のみ有効です。
医務記録及び映像の写し交付時の必要書類
- 医務記録及び映像の写しの交付のためには、患者の身分証明書（外国人登録証及びパスポート）が必要です。
- 患者本人以外の代理人が受け取る場合は、下記の必要書類を持参して頂きます。
- 身分証明書（パスポート又は外国人登録証）
- 患者の身分証明書の写し（パスポート又は外国人登証）
- 家族関係証明書又は住民登録証の写し
- 診療記録の閲覧に関する同意書の写し
- 身分証明書（パスポート又は外国人登録証）
- 患者の身分証明書の写し（パスポート又は外国人登証）
- 診療記録の閲覧に関する同意書の写し
- 委任状の写し
必要なもの – 患者の同意が得られない場合
- 但し、医療法に規定する親族がいない患者の場合に限って、兄弟又は姉妹が患者の同意が得られない各状況別必要なものを提出し、又は親族がいないことを証明する書類を提出することで診療記録の閲覧及び写し交付の申請が可能になります。
- 患者の同意が得られない場合、写し発行の申請権限の持つ親族や親族の法廷代理人又は任意代理人による申請は可能です。
例）死亡した患者の写し交付を第3者に委任し申請する場合に必要なもの：外国人登録証明書、親族の身分証明書、親族と代理人間の委任状、申請者（代理人）の身分証明書
患者が死亡した場合
- 申請者（親族）の身分証明書又はその写し
- 患者との親族関係証明書類 (外国人登録証明書)
* 外国人登録証明書に患者との関係が明示されること。
- 死亡が確認できる書類（死亡診断書、除籍謄本など）
患者が意識不明又は重症疾患・怪我により、自
筆の署名ができない場合
- 申請者（親族）の身分証明書又はその写し
- 患者との親族関係証明書類 (外国人登録証明書)
* 外国人登録証明書に患者との関係が明示されること。
- 患者の意識不明又は重症疾患・怪我により、自筆の署名ができないことが確認できる診断書
患者が行方不明の場合
- 申請者（親族）の身分証明書又はその写し
- 患者との親族関係証明書類 (外国人登録証明書)
* 外国人登録証明書に患者との関係が明示されること。
- 行方不明が確認できる書類（裁判所の失踪宣告決定書の写しなど）
患者が意思無能力者の場合
- 申請者（親族）の身分証明書又はその写し
- 患者との親族関係証明書類 (外国人登録証明書)
* 外国人登録証明書に患者との関係が明示されること。
- 意思無能力者であることが確認できる書類（裁判所の禁治産宣告決定書の写し、精神健康医学科の診断書など）
医務記録の写しには次の事項が含まれます。
1. 診療録：初診記録、進行記録、入院及び退院の要約、手術記録、エージェンシー記録
2. 結果：検査結果（血液検査、尿検査など）、放射線検査結果（CT、X線撮影、MRIなど）
3. 組織検査結果書
4. 看護記録
写し交付時間
- 平日 08:30-17:00
- 土曜日 08:30-12:00
- 祝日は運営しておりません。
映像資料（CD）の写し交付の流れ
受付及び申請書の作成（地
下1階の映像医学科）
身分証明書の確認及び必要
書類の提出
お支払い及び映像資料の写
しの受け取り
必要書類準備時の注意事項
- 必要書類は診療記録の写し交付時と同じです。
- 診療記録の写しと映像資料の写しが全部必要な方は診療記録の写しの申請時と同様に進めてください。診療記録の写しの交付時に映像資料の写しの交付も希望すると申し出ると交付いたします。
- 診療科に申請する映像資料：心臓超音波検査、心血管造影検査、眼科検査、脳波検査
- 映像医学科に申請する映像資料：CT、MRI、X線撮影、PET-CT、超音波検査、特殊検査、核医学検査、内視鏡検査、眼底検査など
映像資料の写し交付時間
- 平日 08:30-17:00
- 土曜日 08:30-12:00
- 祝日は運営しておりません。
- コピーする量が多いほど、所要時間が長くなります。
院内処方箋発行の流れ
外来診療受付（各階
の外来受付窓口）
担当医による外来診
療（該当診療科）
診療費のお支払い（
各階の外来お支払い
窓口又は無人受納機
からお支払い）
院内外来薬局から薬を受
け取る（1階にある医事
課の隣）
確認後、帰宅
院内薬局モニターのご案内
1. お客様の番号とハングル表記の氏名を確認してください。
2. 左側のスクリーンは「薬を調剤中」という意味です。
3. 調剤が完了するとお客様の氏名が隣のスクリーンに移ります
1. 右側のスクリーンにお客様の氏名が表示されるということは、
調剤が完了したとのことです。
2. デスクのベルを押して薬師から薬をお受け取り下さい。
院外処方箋発行の流れ
外来診療受付（各
階の外来受付窓口）
担当医による外来
診療（該当診療科）
診療費のお支払い及び院外
処方箋の出力（各階の外来
お支払い窓口）
診療費のお支払い（各階の外来
お支払い窓口又は無人受納機か
らお支払い、患者用と薬局用2部
を出力）
証明書発行のご案内
1. 院外処方箋発行機の場所
1階: 医事課の前、小児青少年科の前
2階: 医事課の前、眼科の前、産婦人科内
地下1階：医事課の前
2. 院外処方箋の発行時間
外来運営時間内: 08: 30 - 17: 30
3. 院外処方箋の有効期限
処方箋発行日から14日
（処方箋の下に記載）
4. 院外薬局から薬を受け取る際に必要なもの
薬局提出用の処方箋
5. 院外処方箋発行において処方内容に誤りがある場合の問い合わせ先
1階の外来薬局までご連絡ください。
電話: 02-2030-5906
ファクス: 02-2030-5907
同意書のダウンロード